COPD

Aanbevelingen algemeen

•  Draag bij aan de medicamenteuze behandeling van COPD patiënten, door de genees- en hulpmiddelen te beoordelen, te bewaken en de patiënt in het gebruik te begeleiden.
• Maak over de COPD-zorg inhoudelijke en organisatorische afspraken met ketenpartners, zoals andere apothekers, huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en thuiszorgmedewerkers.
• Verifieer de juistheid van de diagnose COPD. De medicamenteuze behandeling van klachten is veelal gestart voordat de diagnose COPD definitief is. Zekerheid over de indicatie is essentieel om de juiste farmaceutische zorg te verlenen [2][3][9].
• Richt interventies op COPD patiënten die hun medicatie niet goed gebruiken en spoor deze mensen actief op [6][29][36].
• Bevorder het zelfmanagement van patiënten met COPD door begeleiding en adviezen op maat te geven, zoals gerichte informatievoorziening en ondersteuning rondom het stoppen met roken, het beweeggedrag en het juiste gebruik van medicatie [29] [37] [38] [39][45].
• Vergroot de actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn/haar behandeling door het gebruik van een individueel zorgplan te stimuleren, deze gezamenlijk in te vullen en de toegang hiertoe te vergemakkelijken.

Aanbevelingen farmacotherapeutische behandeling

• Maak bij COPD onderscheid tussen drie patiënten categorieën (lichte, matige en ernstige ziektelast ), waarbij de indeling gebaseerd is op spirometrie, de mate en ernst van symptomen, en de ernst en frequentie van exacerbaties [2][3].
• Laat de geneesmiddelkeuzes bij de behandeling van COPD afhangen van de individuele respons en kenmerken (zoals mate van ziektelast en comorbiditeit) [3]. 
• Adviseer te starten met bronchusverwijders bij COPD patiënten met symptomen van dyspnoe. Leg uit dat het doel van het gebruik van bronchusverwijders het bevorderen van een zo volledig mogelijke uitademing is, wat een positief effect heeft op de inspanningscapaciteit. Licht toe dat de kwaliteit van leven nauw samen hangt met de mate waarin de dyspnoeklachten onder controle zijn [45]. 
• Ga per patiënt na of de klachten gecontroleerd kunnen worden met kortwerkende (zo nodig gebruik of onderhoud) en/of met langwerkende bronchusverwijders (als onderhoud). Geef bij een onderhoudsbehandeling de voorkeur aan een langwerkende bronchusverwijder vanwege het gebruiksgemak [12][13][14].
• Overweeg een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD patiënten die, ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder, twee of meer exacerbaties in het voorafgaande jaar hebben gehad [19].
• Controleer en evalueer (periodiek) bij gebruik van ICS de indicatie en het effect (op exacerbaties): overweeg op den duur een proefstop van de ICS bij patienten met stabiel COPD of bij patiënten waarbij de exacerbaties niet afnemen [19][20].
• Wees alert dat COPD patiënten geen langdurige monotherapie met een ICS krijgen, omdat het minder effectief is dan de combinatie van ICS met een langwerkende bronchusverwijder [19].
• Licht de COPD patiënt voor over de verschijnselen van een exacerbatie, hoe deze tijdig herkend kunnen worden, welke medicatie hierbij gebruikt kan worden en wanneer contact met de arts opgenomen dient te worden [16][17][18].
• Overleg vóór het starten van een onderhoudsbehandeling met antibiotica met de voorschrijver over het doel en het evaluatiemoment van de behandeling en leg dit vast. Onderhoudsbehandeling met antibiotica bij COPD is off-label [18][32].
• Beoordeel of de comorbiditeiten van de COPD patiënt adequaat worden behandeld. Veel voorkomende comorbiditeiten zijn: hartfalen, atriumfibrilleren, hoge bloeddruk, depressie, angst, spierdysfunctie, diabetes, osteoporose en longkanker [4].
• Adviseer COPD-patiënten dagelijks voldoende calcium en vitamine D in te nemen en voldoende te bewegen, omdat ze een verhoogd risico hebben op osteoporose en wervelfracturen [28].
• Controleer bij patiënten die langdurig hoge doseringen orale corticosteroïden (gaan) gebruiken of er een indicatie is voor osteoporoseprofylaxe met bisfosfonaten of voor een botdichtheidsmeting [28].
• Adviseer bij bètablokkers met een lage dosis te beginnen en deze langzaam te verhogen. Informeer dat het vermijden van bètablokkers bij COPD in de meeste gevallen niet nodig is. De voordelen van een cardioselectieve bètablokker bij ischaemische hartziekten en hartfalen wegen ruimschoots op tegen een potentieel risico bij patiënten met COPD (zelfs bij ernstig COPD) [26].
• Adviseer terughoudend bij aclidinium, glycopyrronium, indacaterol, olodaterol (langwerkende bronchusverwijders) en roflumilast (fosfodiësterase remmer) totdat meer bekend is over de lange termijn effecten en veiligheid van deze nieuwe middelen. Houd hierbij rekening met het kostenaspect [13][14][15]. 
• Informeer arts en patiënt dat zelden ademhalingsproblemen optreden, indien opioïden worden gedoseerd op geleide van de pijn. Opioïden kunnen zeer effectief zijn bij dyspnoeklachten in het eindstadium van COPD [27].
• Raad behandeling met theofylline - gezien de toxiciteit en het relatief lage effect- niet aan, tenzij therapie met andere bronchusverwijders niet mogelijk of onvoldoende effectief is [21][22]. 
• Ga bij de keuze van een inhalatortype na of deze het meest geschikt is voor de patiënt [23] [24]. 
• Streef bij het gelijktijdig gebruik van verschillende inhalatiemiddelen naar uniformiteit in toedieningsvorm en – systeem [23][24].
• Gebruik waar mogelijk uniforme landelijk gedragen protocollen voor inhalatie-instructie [30][31].
• Controleer periodiek de inhalatietechniek bij COPD patiënten die inhalatiemedicatie gebruiken, omdat tijdens chronisch gebruik vaak ongemerkt gebruiksfouten ontstaan [29][30][34][35].

Reikwijdte

In de KNMP-richtlijn COPD staan aanbevelingen voor de openbare apotheker over farmaceutische zorg aan mensen met COPD. De aanbevelingen zijn geschreven met goede zorg voor ogen. Voor implementatie van de aanbevelingen van deze richtlijn is samenwerking met andere zorgverleners in de vorm van een multidisciplinair zorgprogramma of zorgproduct een voorwaarde. De richtlijn sluit aan bij bestaande richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep en bij standaarden en richtlijnen van andere beroepsgroepen. Aanbevelingen voor de multidisciplinaire samenwerking staan beschreven in de Zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland [1].

COPD

COPD is een aandoening die wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is. Deze obstructie wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Deze chronische ontstekingsreactie kan vervolgens leiden tot afbraak van parenchymaal weefsel (wat resulteert in emfyseem) en verstoring van de normale herstel en afweermechanismes (wat resulteert in fibrose van de smalle luchtwegen). Hiervoor lijkt een genetische predispositie te zijn. Door de bronchiolaire afwijkingen kan onvolledig worden uitgeademd: dit wordt dynamische hyperinflatie (‘airtrapping’) genoemd. COPD is dus het resultaat van een wisselwerking tussen genetische en omgevingsfactoren. COPD komt met name voor bij (ex-)rokers ouder dan 40 jaar en wordt gekenmerkt door chronische en progressieve dyspnoeklachten en hoesten, al of niet in combinatie met slijm opgeven. De correlatie tussen de gepresenteerde klachten en beperkingen en de ernst van de luchtwegobstructie en het longfunctieverlies is matig. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de aandoening is af te remmen. Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD. COPD ontwikkelt zich pas na jarenlange blootstelling aan roken. Er is een duidelijke correlatie tussen de totale tabaksconsumptie en de ernst van de longfunctievermindering. De relatie tussen passief roken en een verminderde longfunctie is minder duidelijk. Blootstelling aan rook van anderen leidt wel tot meer luchtwegklachten en draagt bij aan een toename van de totale ’long-belasting’ van geïnhaleerde deeltjes en gassen. Naast roken kan ook langdurige blootstelling aan gruisstof, chemische stoffen en luchtvervuiling – zowel binnen- als buitenshuis- COPD veroorzaken.

In deze richtlijn worden de criteria van de Long Alliantie Nederland gevolgd, waarbij COPD patiënten op ernst van ziektelast worden ingedeeld in drie groepen: licht, matig en ernstig [1][2][3].

Symptomen en korte termijn complicaties

De acute symptomen van COPD zijn longklachten, zoals benauwdheid en kortademigheid al dan niet gepaard gaand met hoesten en opgeven van slijm. Deze longklachten hebben een vermindering van het inspanningsvermogen tot gevolg.

• Systemische afwijkingen zoals verminderde spiermassa, gewichtsverlies gepaard gaande met vermindering van bewegingsfunctie en mobiliteit;
• Pulmonale hypertensie;
• Psychische problemen, zoals moeheid en depressiviteit.

Patiënten die behandeld worden voor COPD verkeren meestal in een ‘stabiele’ situatie. Tijdens de gehele ziekteperiode, kunnen echter exacerbaties optreden in de vorm van ernstige ademhalingsklachten (benauwdheid en snel ademhalen). Exacerbaties kunnen worden uitgelokt door bijvoorbeeld virale en bacteriële luchtweginfecties of omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling. Onbehandeld kunnen exacerbaties levensbedreigend zijn. De frequentie en de ernst van exacerbaties is mede bepalend voor de indeling op ziektelast [3][16].

Onderscheid tussen COPD, astma en hartfalen

Klachten die op COPD wijzen kunnen ook veroorzaakt worden door andere aandoeningen, zoals astma of hartfalen. Het is belangrijk te differentiëren tussen deze mogelijke diagnoses.

COPD onderscheidt zich in grote mate van astma. COPD wordt voornamelijk veroorzaakt door roken, terwijl astma meestal geassocieerd is met atopie. COPD treedt normaliter pas op boven de 40 jaar, maar astma kan al vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn. Bij COPD zijn de klachten complex en niet volledig reversibel met een progressief beloop. Astma kent reversibele klachten met een wisselend maar doorgaans gunstig beloop na behandeling. Mensen met COPD hebben een verminderde levensverwachting terwijl deze bij mensen met astma normaal is. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD soms lastig, vooral als zij ook roken. Bij patiënten met astma kunnen op middelbare leeftijd door roken of door onvoldoende behandeling structurele veranderingen ontstaan in de luchtwegen en het longparenchym, waardoor de luchtwegvernauwing naast een reversibele ook een irreversibele component krijgt. Bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen wordt de dubbeldiagnose COPD én astma gesteld. Bij deze patiënten is de diagnose astma bepalend voor het medicamenteuze beleid. Diagnostiek van hartfalen wordt bemoeilijkt in aanwezigheid van COPD door aanzienlijke overeenkomsten in symptomatologie en in bevindingen bij diagnostische testen. Bovendien is hartfalen een veelvoorkomende comorbiditeit: grofweg 30% van de patiënten met stabiele COPD hebben enige mate van hartfalen [4].

Kengetallen COPD

Prevalentie van COPD in Nederland

In Nederland hebben meer dan 350.000 mensen COPD. Naar schatting komt COPD voor bij 2,4% van de mannen en bij 1,7% van de vrouwen. Waarschijnlijk komt bij één op de drie oudere rokers een nog niet gediagnosticeerde COPD voor, het betreft meestal een lichtere vorm van COPD. Het aantal mensen met COPD zal naar verwachting de komende jaren sterk toenemen, met name het aantal gevallen met een lichtere vorm van COPD. Dit is te verklaren door de demografische ontwikkelingen (groei en vergrijzing van de bevolking) en het rookgedrag in de afgelopen decennia. COPD gaat gepaard met een hoge mortaliteit en was in 2012 verantwoordelijk voor circa 5% van alle sterfgevallen in Nederland. Waarschijnlijk is COPD rond het jaar 2020 wereldwijd gezien de derde doodsoorzaak. De economische impact van COPD is groot, onder andere vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de vijfde oorzaak van arbeidsverzuim [5].

Kengetallen van COPD in de apotheek

De prevalentie van COPD in Nederland is ongeveer 2%. Hiervan uitgaande begeleidt de apotheker in een gemiddelde Nederlandse apotheek circa 160 COPD-patiënten (90 mannen en 70 vrouwen) per jaar. Per jaar wordt bij 2 op de 1000 mensen COPD gediagnosticeerd, wat neerkomt op ongeveer 16 nieuwe COPD-patiënten per apotheek [5].

Algemene doelstellingen COPD-zorg

De apotheker draagt door het verlenen van farmaceutische zorg bij aan het behalen van de algemene doelstellingen van COPD-zorg.

De behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn:
Op korte termijn:

• verminderen van de klachten;
• verbeteren van het inspanningsvermogen;
• voorkómen en behandelen van exacerbaties;
• verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven;

Op langere termijn:

• voorkómen of vertragen van een versnelde achteruitgang van de longfunctie (FEV1);
• uitstellen of voorkómen van complicaties, invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;
• verbeteren van de overleving.

COPD als longaandoening met systemische effecten vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij ziekteuitleg, zelfmanagement van alle aspecten van de ziekte, stoppen-met-roken begeleiding, begeleiding bij medicatiegebruik, bewegen, optimalisatie van de voedingstoestand en reactivatie of zelfs revalidatie een rol spelen. Farmaceutische zorg - vaak als onderdeel van multidisciplinaire interventies - gericht op patiënteducatie en zelfmanagement, draagt bij aan een betere inhalatietechniek, verbeterde therapietrouw, minder ziekenhuisopnames en minder bezoeken aan de huisarts [8][6][29][34][46].

Door het bevorderen van zelfmanagement kan de patiënt zelf bewust beslissingen en verantwoordelijkheid nemen over zijn farmaceutische zorg.

Behandelingsovereenkomst

Overeengekomen zorg

De apotheker geeft uitleg over het COPD-zorgaanbod aan mensen met COPD, waarbij de diagnose is vastgesteld. Het moment van eerste uitgifte van geneesmiddelen valt niet altijd samen met deze diagnose. Zo nodig wordt deze uitleg over het COPD-zorgaanbod ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. Binnen de reikwijdte van deze richtlijn stelt de apotheker in samenspraak met de patiënt de individueel benodigde en gewenste zorg vast in een individueel zorgplan [1][45]. Dit zorgplan wordt afhankelijk van de behoefte van de patiënt zo nodig aangepast. Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting, aansluitend op informatie van andere zorgverleners en afgestemd op locale ketenzorgafspraken, is hierbij een voorwaarde.

Patiëntendossier

De apotheker voert aanleg, toepassing en beheer van het patiëntdossier uit volgens de KNMP richtlijn Patiëntendossier. Voor adequate medicatiebewaking dient de contra-indicatie COPD te worden vastgelegd [9]. Indien noodzakelijk voor de te verlenen COPD-zorg, zorgt de apotheker ervoor de beschikking te hebben over of inzage te hebben in de volgende gegevens:

• Patientkenmerken voor de juiste begeleiding van adequaat medicatie gebruik: beperkte handfunctie of hand-longcoördinatie, cognitieve beperkingen, visuele-, gehoor- of taalbeperking, verminderde mobiliteit en deelname aan een vastenperiode;
• Algemene gegevens met betrekking tot de COPD behandeling en tevens wie de behandelaars zijn en welke controles plaatsvinden [45];
• Medische gegevens met betrekking tot COPD: maand en jaar waarin diagnose gesteld is, ziektelastindeling, actuele rookstatus en het rookgedrag, uitgedrukt in aantal ‘pack years’ oftewel het aantal jaren dat iemand een pakje per dag heeft gerookt (= jaren x sigaretten per dag/20);
• Gegevens voor monitoring van de behandeldoelen: uitkomsten van de spirometrie (zoals FEV1-waarden), ziektegerelateerde gezondheidstoestand volgens de patiënt (bijvoorbeeld CCQ- of (m)MRC- score [10]) en BMI. Inzicht in deze gegevens is van belang voor alle behandelaars die bij een COPD-patiënt betrokken zijn. Op basis van de WGBO ziet de apotheker de gegevens in ten behoeve van de farmacotherapeutische behandeling [11].

Interne praktijkorganisatie

Taakdelegatie

Een aantal zorghandelingen in deze richtlijn kan de apotheker delegeren aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle leden van het apotheekteam zijn in de apotheek helder gedefinieerd. De gevestigde apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. In de apotheek is altijd een apotheker aanwezig. 

Kwaliteitsevaluatie en verantwoording

Om de kwaliteit van de COPD-zorg volgens deze richtlijn te evalueren en te verbeteren past de apotheker kwaliteitsmetingen toe. Hij sluit hierbij waar mogelijk aan op de instrumenten die door de beroepsgroep zijn aanvaard. 

Externe organisatie

Ketenzorg

De apotheker richt de farmaceutische COPD-zorg in als onderdeel van een ketenzorgprogramma of ketenzorgproduct. Ketenzorgprogramma’s worden veelal ontwikkeld door lokale/regionale zorggroepen. Binnen deze zorggroepen worden praktijkoverstijgende taken georganiseerd. Het verlenen van zorg volgens deze KNMP-richtlijn zal leiden tot een betere kwaliteit van zorg als inhoudelijke en organisatorische samenwerkingsafspraken gemaakt worden met de zorgcoördinator en ketenpartners, zoals huisartsen/praktijkondersteuners, diëtisten, longartsen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen. Belangrijke aspecten hiervan zijn: verificatie van de diagnose COPD, het gezamenlijk opstellen en onderhouden van een behandelplan COPD [45], het houden van FTO’s en FTTO’s met prescriptieterugkoppeling en prestatieafspraken, afstemming van taken en verantwoordelijkheden, afstemming van mondelinge en schriftelijke informatieverstrekking [7], afstemming van universele en selectieve preventie [8], afstemming en gebruik van eenduidige protocollen [31] , het registreren en uitwisselen van COPD zorggegevens tussen de ketenpartners en het periodiek evalueren van de kwaliteit van de keten-COPD-zorg.

De KNMP-richtlijn COPD is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO) van de KNMP. Het algemene doel van de KNMP-richtlijnen is het verschaffen van duidelijkheid over welke zorg de patiënt van de apotheker mag verwachten, het verkleinen van praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorgverlening.De richtlijn is ontwikkeld door drs. G.L.A. Hulst, drs. L. Mulder-Wildemors, dr. A. Faber, drs. J.M.Krijger – Dijkema, drs. E. C.M. Wong-Go en dr. B.J.G. Daemen, apothekers. De richtlijn werd ontwikkeld volgens de WSO-procedure ‘Ontwikkeling KNMP-richtlijnen voor de openbare apotheker’.

Bij het tot stand komen van de aanbevelingen in deze richtlijn is gebruik gemaakt van aanbevelingen uit bestaande standaarden en richtlijnen [1]. Verder werd literatuur gezocht in Cochrane en Pubmed met de zoektermen ‘chronic obstructive pulmonary disease, COPD, exacerbation, disease management, pharmaceutical care, pharmacist, pharmacist care, pharmacy practice, inhalation therapy, inhalation technique, adherence’ (periode 1998 – okt 2013). Daarnaast werd literatuur situationeel in Pubmed gezocht. Waar geen literatuur voorhanden is, zijn aanbevelingen practice based ontwikkeld. Hierbij werd gebruik gemaakt van Quick-Scan COPD die door 300 apotheken werd ingevuld. Het concept werd in verschillende stadia voorgelegd aan de Special Interest Group Longaandoeningen van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers en van commentaar voorzien door drs. J.J. Hol, drs. R.M.A. Verbeek, drs. G.J van Ommeren, drs. M.P.D. Westein, dr. A.G.G. Stuurman-Bieze, drs. A.E. van Strien, drs H.J. Gerritsen en drs. A.V. Kuipers, allen apothekers. De richtlijn is op juridische aspecten beoordeeld door Prof.mr.M.H. Schutjens. Hierna is de richtlijn aangeboden voor commentaar aan de externe referenten dr. I. Smeele (kaderhuisarts astma/COPD, CAHAG), prof. dr. R. Dekhuijzen en prof dr. G. Wesseling (longartsen), M. Scholma (longverpleegkundige). Verder is de richtlijn becommentarieerd door de Nederlandse vereniging voor poliklinische farmacie (NVPF), de Nederlandse vereniging voor ziekenhuisapothekers (NVZA), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de V&VN Longverpleegkundigen, de Vereniging Nederland Davos, de Nederlandse Vereniging van Longfunctie Analisten (NVLA). Vermelding van referent betekent niet dat deze personen of verenigingen de richtlijn ook op alle onderdelen onderschrijven.

De richtlijn is geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP op 20 maart 2014. Deze autorisatie is geldig voor de duur van 5 jaar. Na autorisatie ziet de WSO erop toe dat de richtlijn blijft voldoen aan de actuele stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening (op onderdelen) vindt plaats zo vaak als nodig. Kennislacunes in deze richtlijn zullen in de vorm van onderzoeksvragen nader moeten worden benoemd en in een later stadium moeten worden onderzocht. De WSO roept de KNMP-leden op aanvullingen, commentaar en kennislacunes over dit onderwerp aan te dragen bij richtlijnen@knmp.nl. De ontwikkeling van de deze richtlijn is gefinancierd uit gelden van de KNMP. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.