Patiëntendossier

Aanbevelingen voor het inrichten van een patiëntendossier en het vastleggen van gegevens

• Leg patiëntgegevens gecodeerd vast in het patiëntendossier (2.0 Aanbevelingen voor het inrichten van een patiëntendossier en het vastleggen van gegevens).
• Leg administratieve patiëntgegevens vast in de administratieve rubrieken van het patiëntendossier (2.1 Administratieve rubrieken).
• Leg zorginhoudelijke patiëntgegevens vast in de zorginhoudelijke rubrieken van het patiëntendossier (2.2 Zorginhoudelijke rubrieken):
  • Patiëntkenmerken;
  • Ter hand gestelde geneesmiddelen / en andere zorgproducten;
  • Geleverde farmaceutische patiëntenzorg;
  • Individueel patiëntgebonden factoren.
• Wissel de gegevens van de basisset medicatiegegevens (als onderdeel van het patiëntendossier)uit met
• andere bij de patiënt betrokken zorgverleners (2.3 Patiëntendossier en de basisset medicatiegegevens).
• Vraag aan een patiënt die nieuw is in de apotheek en aan een patiënt die geen vaste apotheek heeft of u zijn vaste apotheker kan zijn (2.4 Keuze patiënt voor een vaste apotheek).

Aanbevelingen voor het beheer van het patiëntendossier

• Ga voor iedere patiënt met een zorgvraag na of van deze patiënt een patiëntendossier is aangelegd (3.0 Beheer van het patiëntendossier, 3.1 Aanleg van het patiëntendossier).
• Leg een patiëntendossier aan voor de nieuwe patiënt waarmee u een vaste zorgrelatie aangaat en bespreek wat de patiënt mag verwachten van het beheer van het patiëntendossier (3.1.1 Aanleg van het patiëntendossier voor nieuwe, vaste patiënten).
• Leg een patiëntendossier aan voor de nieuwe, incidentele patiënt (geen vaste zorgrelatie). Dit ten behoeve van het behandelen van een op zichzelf staande zorgvraag (3.1.2 Aanleg van het patiëntendossier voor nieuwe, incidentele patiënten) en bespreek wat de patiënt mag verwachten van het beheer van het patiëntendossier.
• Houd het patiëntendossier bij en actueel voor uw patiënten en motiveer de patiënt voor de behandeling noodzakelijke patiëntgegevens met u te delen (3.2 Onderhoud van het patiëntendossier).
• Leg de geleverde farmaceutische zorg vast in het patiëntendossier (3.3 Onderhoud van het patiëntendossier in een vaste zorgrelatie met de patiënt).
• Gebruik en onderhoud het patiëntendossier in de vaste zorgrelatie met de patiënt. Vervul vanuit deze verantwoordelijkheid de rol als aanspreekpunt voor de farmaceutische zorg voor de patiënt en andere bij de patiënt betrokken zorgverleners (3.3 Onderhoud van het patiëntendossier).
• Draag de basisset medicatiegegevens van de incidentele patiënt over aan de vaste apotheek van de patiënt (3.4 Beheer van het patiëntendossier voor incidentele patiënten).
• Indien de patiënt met meerdere apothekers een vaste zorgrelatie heeft, verdient het de aanbeveling om in deze situatie de patiënt te vragen om een keuze te maken voor een vaste apotheker. Indien mogelijk maken de betrokken apothekers afspraken over het beheer van het patiëntendossier (3.5 Farmaceutische behandeling door meerdere apothekers en het patiëntendossier).

Aanbevelingen voor praktijkvoering

• Stel een beleid op voor het inrichten van een patiëntendossier, het vastleggen van patiëntgegevens en het beheer van het patiëntendossier (4.1 Beleid (interne organisatie)).
• Delegeer taken rondom het inrichten van een patiëntendossier, het vastleggen van patiëntgegevens en het beheer van het patiëntendossier aan tweede apothekers, farmaceutisch consulenten en apothekersassistenten (4.1.1 Taakdelegatie).
• Borg de toegang tot patiëntgegevens (4.1.2 Randvoorwaardelijke organisatie).
• Maak samenwerkingsafspraken met lokale en regionale zorgverleners over het uitwisselen van de basisset medicatiegegevens en over uw rol als aanspreekpunt m.b.t. de farmaceutische zorg voor patiënten met wie u een vaste zorgrelatie heeft (4.2 Samenwerking (externe organisatie)).

De aanbevelingen van de conceptrichtlijn Patiëntendossier zijn voorgelegd aan (openbaar) apothekers van de klankbordgroep Medicatieoverdracht. Daarnaast is de richtlijn in de periode maart t/m mei 2023 besproken als zijnde praktijktoets in elf KNMP-klankbordgroepen, met een bereik van circa 100 openbaar apothekers.

De belangrijkste bevorderende en belemmerende implementatiefactoren volgend uit de praktijktoets, welke zijn weergegeven in de tabel in het addendum van deze richtlijn.

Op de impactvraag waarmee de apotheker het grootste verschil maakt in de rol als ‘apotheek waar de patiënt doorgaans komt’ en hiermee het beheer van het patiëntendossier voor vaste patiënten, werden in nagenoeg alle workshops en sessies met leden dezelfde aspecten benoemd:

• Behandelrelatie met de patiënt; laagdrempelige en betrokken zorgverlening: de apotheker levert persoonlijke farmaceutische zorg op basis van het gedurende de behandelrelatie gevormde patiëntendossier.
• Expertise: de apotheker is de medicatiespecialist en is dé zorgverlener die de gehele set aan medicatie, zoals vastgelegd in het patiëntendossier, van de patiënt kan beoordelen. De apotheker is de farmacotherapeutisch adviseur voor de patiënt als ook voor zorgverleners in het netwerk van de patiënt ten aanzien van farmaceutische zorg.
• Signalering: de apotheker heeft het overzicht over het dossier van de patiënt en is daardoor in staat om vroegtijdig patiënten die suboptimale zorg ontvangen, te identificeren en aan te spreken. Hierbij valt ook te denken aan de opsporing van zorgmijders (bijvoorbeeld patiënten die niet of niet op tijd medicatie ophalen) als ook signalering van mogelijke FTP's bij verandering van medicatie- en/of patiëntengegevens.
• Samenwerking met huisarts en andere zorgverleners in het netwerk van de patiënt: de apotheker is aanspreekpunt voor de farmaceutische zorg in de eerste lijn. En vanuit zijn centrale rol continuïteit en kwaliteit van zorg borgen.

Bekijk Tabel 1. Adviezen voor implementatie van impactvolle (kern)aanbevelingen (huidig en potentieel) met betrekking tot het beheer van het patiëntendossier door de apotheker.