Bereiden

Farmaceutische zorg met apotheekbereidingen 

• Ga bij een voorschrift voor een apotheekbereiding eerst na of in de zorgvraag kan worden voorzien met een geregistreerd handelspreparaat (KNMP richtlijn Ter hand stellen).
• Ga na, wanneer er geen geregistreerd handelspreparaat beschikbaar is, of apotheekbereiding uitkomst kan bieden. Beoordeel daarbij de sterkte, de farmaceutische vorm en de meerwaarde voor de patiënt.
• Voer een risico-baten afweging uit van de gevolgen voor de patiënt bij een behandeling met een geneesmiddel dat vergeleken met handelspreparaten een minder goed onderbouwde farmacotherapeutische en technische ontwerpkwaliteit bezit, tegen de gevolgen van het ontbreken van een farmacotherapeutische behandeling vanwege de niet-beschikbaarheid van een geneesmiddel.
• Beoordeel of een goed farmacotherapeutisch ontwerp kan worden gerealiseerd.
• Beoordeel of een goed technisch ontwerp kan worden gerealiseerd.
• Leg de beslissing om al of niet te bereiden en de overwegingen die daartoe geleid hebben vast.
• Zorg dat bij een besluit tot bereiden de praktijkvoering zodanig is, dat een geneesmiddel van deugdelijke kwaliteit tot stand komt.

Praktijkvoering

• Richt het kwaliteitssysteem zodanig in dat apotheekbereidingen kunnen worden geproduceerd met een goed technisch ontwerp qua samenstelling en bereidingswijze.
• Zorg voor bekwaam, geschoold personeel.
• Zorg voor voorzieningen waarmee de bereiding hygiënisch en veilig kan plaatsvinden, zoals geschikte ruimten en utensiliën.
• Zorg dat de bereidingswerkzaamheden helder en duidelijk zijn gedocumenteerd.
• Zorg voor controle, monitoring en evaluatie van de kwaliteit van de bereide geneesmiddelen, om te zorgen dat deze van goede kwaliteit zijn en blijven.

Reikwijdte

In de KNMP-richtlijn Bereiden worden aanbevelingen gegeven voor het bereiden van geneesmiddelen door de openbaar apotheker ten behoeve van terhandstelling aan zijn eigen patiënten. De richtlijn Bereiden is daarmee een concrete uitwerking van de KNMP-richtlijn Ter hand stellen. Het bereiden van een geneesmiddel is een bijzondere vorm van farmaceutische zorg, die de apotheker verleent aan patiënten bij wie een farmacotherapeutische behandeling nodig is, terwijl een passend geregistreerd handelspreparaat niet beschikbaar is [1]. Om deze patiënten toch te kunnen behandelen verleent de apotheker goede zorg door het ter hand stellen van een apotheekbereiding. Hierbij draagt hij zorg voor de farmacotherapeutische werkzaamheid, de veiligheid en de technische kwaliteit van het door hem bereide farmaceutische product [2]. In de richtlijn Bereiden staan aanbevelingen voor het bereiden van geneesmiddelen uit de (farmaceutische) grondstoffen en/of het aanpassen van handelspreparaten [3]. Handelingen die nodig zijn voor het voor toediening gereed maken van geneesmiddelen (VTGM) vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

VTGM komt in iedere apotheek voor, en aanbevelingen daarover staan in de KNMP-richtlijn Ter hand stellen. In de praktijk voeren veel openbare apothekers een beleid om wel de farmacotherapeutische werkzaamheid en veiligheid van een apotheekbereiding te beoordelen, maar het technisch ontwerp en daarmee de feitelijke bereiding (deels) uit te besteden. Het bereiden voor doorlevering aan andere apotheken valt buiten het bestek van deze Richtlijn. Voor deze collegiaal doorleverende apotheken gelden de voorwaarden die de overheid stelt, waaronder het voldoen aan de EU-GMP [4].

De KNMP-richtlijn bereiden is een geheel herziene en geactualiseerde versie van de “Richtlijn Bereiden uit grondstoffen en aanpassen van handelspreparaten” uit april 2008. De Richtlijn is opgesteld met goede farmaceutische zorg voor ogen en sluit aan bij bestaande richtlijnen en normen voor de openbaar apotheker [5].

Aanleiding voor bereiden

Wanneer behandeling met een geregistreerd handelspreparaat niet of niet goed mogelijk is, kan apotheekbereiding een manier zijn om te voorzien in de farmacotherapeutische zorgvraag van de patiënt. De apotheker is de enige zorgverlener die in deze zorg op maat mag en kan voorzien. De zorg die hij verleent ligt verankerd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de Geneesmiddelenwet [6]. Om apotheekbereiding mogelijk te maken is de apotheker vrijgesteld van de verplichting om in het bezit te zijn van een fabrikantenvergunning en een handelsvergunning.

Bereiden

De apotheker levert met een apotheekbereiding zorg als onderdeel van een farmacotherapeutische behandeling voor een individuele patiënt. Hij gaat na of de farmacotherapeutische werkzaamheid en veiligheid, maar ook de technische kwaliteit van de apotheekbereiding een acceptabele kwaliteit hebben. Hierbij weegt de apotheker af wat de gevolgen voor de patiënt zijn wanneer hij het geneesmiddel niet zou afleveren en ter hand stellen, en overlegt hierover zo nodig met de voorschrijver en de patiënt.

Beschikbaarheid van het middel kan belangrijker zijn dan de hoogst haalbare onderbouwing van de farmacotherapie en de technische kwaliteit van het farmaceutische product. De bereiding van geneesmiddelen vindt meestal rechtstreeks plaats vanuit de (farmaceutische) grondstoffen, maar kan ook plaatsvinden door het aanpassen van een handelspreparaat. In dat laatste geval dient het handelspreparaat als bron van de benodigde werkzame stof. Een apotheekbereiding kan bestemd zijn voor de zorgvraag van één afzonderlijke patiënt (individuele bereiding), maar de apotheker kan ook besluiten een apotheekbereiding op voorraad te houden (voorraadbereiding). Dit gebeurt wanneer de zorgvraag frequenter voorkomt en of geldt voor meer dan één patiënt [7]. De apotheker
zorgt er in beide gevallen voor dat de kwaliteit van het farmaceutisch ontwerp en de productie aan de gestelde eisen voldoet [8].

Kengetallen van apotheekbereiding

Door de Nederlandse openbare apothekers werden in 2013 ongeveer 217 miljoen voorschriften ter hand gesteld die binnen het wettelijk verzekerde basispakket vallen. Het aandeel apotheekbereidingen hierin bedroeg 2,4%, ongeveer 5 miljoen. Of deze bereidingen in de ter hand stellende apotheek zijn bereid of zijn verkregen vanuit collegiaal leverende bereidingsapotheken is onbekend [9]. Over de omvang van het aanpassen van handelspreparaten zijn geen cijfers beschikbaar. GDV minder adequate kennis over hun medicatie hebben dan gebruikers van reguliere verpakkingen, maar dit had geen invloed op de therapietrouw [4].
 

Aannemen

Wanneer de apotheker bij het aannemen van een recept constateert dat hij niet in staat is de zorgvraag van de patiënt te beantwoorden door het ter hand stellen van een geregistreerd handelspreparaat, dan gaat hij na of farmaceutische of therapeutische substitutie mogelijk is [10] en zo nee, of import mogelijk is. Zie KNMP-richtlijn Ter hand stellen. Leidt dit niet tot een bevredigend antwoord op de zorgvraag, dan gaat hij na of het geneesmiddel beschikbaar gemaakt kan worden door een apotheekbereiding. Hij overlegt hierover zo nodig met de voorschrijver en de patiënt. Een zorgvraag die aanleiding is om het geneesmiddel in de apotheek te bereiden kan verschillende oorzaken hebben:

Handelspreparaat niet beschikbaar

Wanneer de apotheker constateert dat het geneesmiddel niet als geregistreerd handelspreparaat verkrijgbaar is en de mogelijkheden voor substitutie of import geen alternatief bieden, gaat hij na of het geneesmiddel beschikbaar gemaakt kan worden door het te bereiden.

Handelspreparaat niet in juiste sterkte

Wanneer de apotheker constateert dat het geneesmiddel wel als geregistreerd handelspreparaat beschikbaar is, maar niet in de juiste sterkte gaat hij na of het geneesmiddel beschikbaar gemaakt kan worden door het te bereiden [11]. Bereiding kan plaats vinden vanuit de grondstoffen, of door het beschikbare handelspreparaat zodanig te bewerken en aan te passen dat de voorgeschreven sterkte wordt verkregen.

Deze situatie doet zich voor wanneer de zorg voor de patiënt een geneesmiddel met een sterkte vereist die afwijkt van de sterkte in de standaardtherapie, zoals bijvoorbeeld bij kinderen, bij patiënten met een vertraagd metabolisme, bij een afwijkende nierfunctie of bij patiënten die in het kader van hun behandeling een opbouw- of afbouwschema moeten volgen.

Handelspreparaat niet in juiste farmaceutische vorm

Wanneer de apotheker constateert dat het geneesmiddel wel als geregistreerd handelspreparaat beschikbaar is, maar niet in de gewenste farmaceutische vorm, gaat hij de geschiktheid van de toedieningsvorm na in relatie tot de individuele zorgbehoefte van de patiënt, die bijvoorbeeld wordt bepaald door:

• beperkingen m.b.t. de coördinatie (jonge kinderen; patiënten met neurologische aandoeningen);
• beperkingen m.b.t. de motorische vaardigheden (slikklachten; reumapatiënten);
• visuele en auditieve beperkingen;
• beperkingen m.b.t. psychische vaardigheden;
• bijzondere omstandigheden, zoals de aanwezigheid van een voedingssonde. Indien de zorg voor de patiënt een toedieningsvorm vereist die afwijkt van de farmaceutische vorm van het beschikbare handelspreparaat, gaat hij na of het geneesmiddel beschikbaar gemaakt kan worden door het te bereiden vanuit de grondstoffen, of door het beschikbare handelspreparaat zodanig te bewerken en aan te passen dat het op de gewenste wijze kan worden toegediend.

Apotheekbereiding heeft meerwaarde boven handelspreparaat

Wanneer de apotheker constateert dat een apotheekbereiding meerwaarde heeft, ondanks dat het geneesmiddel wel als geregistreerd handelspreparaat beschikbaar is, gaat hij na of het geneesmiddel beschikbaar gemaakt kan worden door het te bereiden vanuit de grondstoffen, of door het beschikbare handelspreparaat zodanig te bewerken en aan te passen dat het op de gewenste wijze kan worden toegediend.

Hiervan is bijvoorbeeld sprake als de gebruiksvriendelijkheid of het gebruiksgemak wordt verbeterd, de veiligheid van het zorgproces toeneemt of wanneer vanuit het oogpunt van arbeidsomstandigheden het gezondheidsrisico voor de zorgverlener kan worden beperkt [12].

Beoordelen

De beslissing om over te gaan tot bereiding van een geneesmiddel wordt voorafgegaan door een risico-baten afweging. Daarbij gaat de apotheker na of de bereiding meerwaarde heeft voor de patiënt. Hij gaat pas over tot bereiden van het geneesmiddel als de risicoafweging uitvalt in het voordeel van de apotheekbereiding, vergeleken met de standaardtherapie of met het in het geheel niet geven van medicatie.

Van bereidingen die regionaal of landelijk gestandaardiseerd zijn [13] is veel informatie reeds beschikbaar, zodat hiervan gebruik kan worden gemaakt. Bij niet gestandaardiseerde bereidingen zal de beoordeling op dat moment moeten plaatsvinden.

Bij zijn inschatting weegt de apotheker het risico af dat de patiënt loopt bij niet-beschikbaarheid van het geneesmiddel tegen het risico van een minder goed onderbouwde farmacotherapie (biofarmacie, werkzaamheid en veiligheid) en een minder goed onderzocht technisch ontwerp (samenstelling, bereidingsproces en veiligheid van de bereider). De vereiste mate van onderbouwing van deze onderdelen hangt samen met de schaal waarop de bereiding van het geneesmiddel plaatsvindt en het afbreukrisico dat dit met zich meebrengt. Omdat de beslissing om wel of niet over te gaan tot bereiden vaak binnen korte tijd en met beperkte middelen moet worden genomen, besteedt de apotheker de meeste aandacht aan dat aspect dat de meeste invloed heeft op de kwaliteit van de apotheekbereiding. De beslissing en de overwegingen die daartoe geleid hebben legt hij vast. In de beoordeling betrekt hij de volgende onderdelen:

Schaalgrootte

De apotheker houdt bij zijn beoordeling rekening met de schaal waarop de bereiding plaats zal vinden. De schaalgrootte is bepalend voor de mate van onderbouwing van farmacotherapeutisch en technisch ontwerp, en daarmee voor zijn keuze om te bereiden volgens een
gestandaardiseerd voorschrift (gestandaardiseerde bereiding) of volgens een niet-gestandaardiseerd voorschrift (niet gestandaardiseerde bereiding). In beide situaties beoordeelt hij werkzaamheid, veiligheid en technisch ontwerp, maar bij een gestandaardiseerde bereiding heeft deze beoordeling uitvoeriger en reeds vooraf plaatsgehad [13].

Farmacotherapeutisch ontwerp: werkzaamheid

De apotheker beoordeelt de farmacotherapeutische werkzaamheid van de apotheekbereiding. Hij gaat niet alleen de onderbouwing van de farmacotherapie na, maar ook de biofarmaceutische rationaliteit, opdat van de apotheekbereiding een voldoende biologische beschikbaarheid mag worden verwacht [14].

Farmacotherapeutisch ontwerp: veiligheid

De apotheker beoordeelt de farmacotherapeutische veiligheid van de apotheekbereiding. Hij gaat daarbij na of het geneesmiddel veilig door de patiënt kan worden gebruikt. De apotheker beoordeelt hierbij niet alleen de bijwerkingen van de werkzame stof en de medicatiebewaking op bijvoorbeeld interacties en contra-indicaties, maar ook de risico’s van (onoordeelkundig) gebruik, zoals het risico op over- of onderdosering, verwonding of brandgevaar. Daarnaast houdt hij rekening met de veiligheid van de toe te passen hulpstoffen.

Technisch ontwerp: samenstelling

De apotheker stelt een ontwerp op voor de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van de apotheekbereiding. Daarbij besluit hij of om te bereiden vanuit de farmaceutische grondstoffen of om een handelspreparaat te bewerken en aan te passen. De voorkeur gaat daarbij uit naar een gestandaardiseerde bereiding, omdat de ontwerpkwaliteit daarvan reeds landelijk of regionaal is beoordeeld of omdat hij de bereiding zelf heeft gestandaardiseerd binnen zijn eigen apotheek. Indien er geen gestandaardiseerde bereiding beschikbaar is, gaat de apotheker na of hij zelf een ontwerp voor de samenstelling kan opstellen om zo in de zorgvraag te voorzien met een niet-gestandaardiseerde bereiding. Als onderdeel van de beoordeling kiest de apotheker de te verwerken hulpstoffen, zoals conserveermiddelen, anti-oxidantia of smaakstoffen, en de verpakkingsmaterialen. Van het totaalontwerp schat hij in of de houdbaarheid toereikend zal zijn voor de duur van de farmacotherapeutische behandeling. Over noodzakelijke wijzigingen of aanpassingen van het voorschrift pleegt hij waar nodig overleg met voorschrijver en patiënt [15]. Wanneer een deugdelijke samenstelling niet mogelijk blijkt, gaat de apotheker na of aanpassing van het ontwerp mogelijk is. Een product met geringe stabiliteit kan met een korte houdbaarheidstermijn soms toch worden toegepast, of wellicht kan in overleg met voorschrijver en patiënt een andere (stabielere) toedieningsvorm worden gekozen.

Technisch ontwerp: bereidingsproces

In samenhang met de samenstelling stelt de apotheker een ontwerp op voor de bereidingswijze. Hij beoordeelt of bereiding in zijn apotheek uitvoerbaar is op basis van het opgestelde ontwerp voor de samenstelling. Hij gaat na of de grondstoffen verkrijgbaar zijn en of aan de overige randvoorwaarden voor de bereiding en de kwaliteit van het product kan worden voldaan. Zie hoofdstuk 3.

Technisch ontwerp: veiligheid bereider

De apotheker beoordeelt of het ontwerp van het bereidingsproces zodanig is, dat het voor de bereidingsmedewerkers uitvoerbaar is terwijl het arbo-risico beheersbaar blijft [16]. Wanneer de bereiding niet uitvoerbaar blijkt vanwege het ontbreken van de juiste randvoorwaarden, bijvoorbeeld wanneer de bereider onvoldoende ervaring heeft met de betreffende toedieningsvorm, wanneer de juiste bereidingsapparatuur ontbreekt of wanneer het gezondheidsrisico van de bereider onvoldoende beheersbaar is, gaat de apotheker na of hij de bereiding van het geneesmiddel kan uitbesteden bij een collega die wel over de vereiste voorzieningen beschikt.

Afhandelen

De apotheker bereidt het geneesmiddel wanneer is vastgesteld dat apotheekbereiding meerwaarde heeft voor de patiënt, rationeel is qua biofarmaceutische en farmacotherapeutische eigenschappen en een goed technisch ontwerp kan worden gerealiseerd. De apotheker past een gevalideerd bereidingsvoorschrift toe of zorgt er voor dat althans de bereidingswijze is gevalideerd, leidend tot een geneesmiddel waarvan de kwaliteit aan de eisen voldoet.

Wanneer bereiding niet mogelijk is, doordat de farmacotherapie (werkzaamheid en veiligheid) onvoldoende vaststaat of het technisch ontwerp (samenstelling, bereidingsproces en veiligheid van de bereider) ondeugdelijk is, dan stelt hij voorschrijver en patiënt ervan op de hoogte dat farmacotherapeutische behandeling met een apotheekbereiding niet mogelijk is. De apotheker bespreekt met de voorschrijver de mogelijkheden voor een farmacotherapeutisch alternatief.

De apotheker staat er voor garant dat de patiënt verantwoorde farmaceutische zorg ontvangt in de vorm van een apotheekbereiding van goede kwaliteit. Hij zorgt er voor dat andere zorgverleners in de keten, zoals huisartsen, praktijkondersteuners en thuiszorgverpleegkundigen bekend zijn met de mogelijkheden die een apotheekbereiding kan bieden bij de behandeling van patiënten waarvoor geen geschikt handelspreparaat beschikbaar is. Intern beschrijft hij de werkzaamheden voor farmaceutische zorg met apotheekbereidingen in de procedures van het kwaliteitssysteem van de apotheek, om de kwaliteit van deze zorg te borgen.

In dit hoofdstuk zijn specifieke aanbevelingen voor het kwaliteitsmanagementsysteem opgenomen voor het bereiden van geneesmiddelen. Dit zijn aanbevelingen op het gebied van onder meer personeel, inrichting, apparatuur en bereidingsdocumentatie. Deze aanbevelingen vormen daarmee een integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem van de apotheek.

De KNMP-richtlijn Bereiden is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO) van de KNMP. Het algemene doel van de KNMP-richtlijnen is het verschaffen van duidelijkheid over welke zorg de patiënt van de apotheker mag verwachten, het verkleinen van praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorgverlening.

De richtlijn bereiden is een integrale herziening van de in april 2008 geautoriseerde ‘Richtlijnen Bereiden uit grondstoffen en aanpassen handelspreparaten’. De huidige richtlijn Bereiden is ingepast in het richtlijnensysteem van de WSO. 

De richtlijn is ontwikkeld door het Laboratorium der Nederlandse Apothekers met als penvoerders drs. H.W.G. Wagenaar en dr. B.J.G. Daemen. De richtlijn is in alle ontwikkelstadia voorgelegd aan de WSO-Special Interest Group Productzorg en Bereiden. De richtlijn is van mei tot oktober 2014 als concept gepubliceerd op de KNMP voor commentaar van de leden van de WSO. Naast commentaar van een tiental individuele leden is ook commentaar ontvangen van de Groningse Apotheken Vereniging, de Apothekersvereniging Midden-Nederland en de Apothekersvereniging Rijnmond. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF), de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA), de Landelijke Huisartsen Vereniging (afdeling apotheekhoudenden) en aan de docenten van de faculteiten farmacie van de Rijksuniversiteit Utrecht en de Rijksuniversiteit Groningen. De richtlijn is geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP op 26 mei 2016.

Deze autorisatie is geldig voor een periode van 5 jaar. De WSO ziet erop toe dat deze richtlijn blijft voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening op onderdelen vindt plaats zo vaak als nodig. De WSO roept KNMP leden op aanvullingen, commentaren en kennislacunes te zenden naar richtlijnen@knmp.nl.

Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.