Medicatiebeoordeling

Reikwijdte

In de KNMP-richtlijn “Medicatiebeoordeling” staan aanbevelingen voor zorg die de openbaar apotheker verleent bij het uitvoeren van een periodieke beoordeling van de farmacotherapie. De richtlijn is van toepassing op alle patiënten die in de openbare apotheek hun farmaceutische zorg ontvangen en voor wie een medicatiebeoordeling zinvol is. Deze inschatting voor welke patiënt medicatiebeoordeling zinvol is maakt de apotheker in overleg met de arts op basis van hun professionele deskundigheid.

Bij een medicatiebeoordeling zijn arts, apotheker en patiënt betrokken. Aanbevelingen voor deze multidisciplinaire uitvoering zijn vastgelegd in de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012 [1]. De KNMP-richtlijn bevat aanbevelingen voor de specifieke taken van de openbaar apotheker bij deze zorg.

De richtlijn is opgesteld met goede farmaceutische patiëntenzorg voor ogen en sluit aan bij de bestaande richtlijnen die de farmaceutische zorgverlening van openbaar apothekers en bijbehorende randvoorwaarden beschrijven.

Definitie en plaatsbepaling medicatiebeoordeling

Medicatiebeoordeling is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, arts en apotheker op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische-, en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik [2]. In samenspraak met de patiënt en diens arts spoort de apotheker tijdens deze periodieke evaluatie van de farmacotherapie mogelijke verbeterpunten op. De behoeften van de patiënt ten aanzien van zijn geneesmiddelgebruik zijn leidend voor het implementeren van de afgesproken veranderingen. De patiënt wordt betrokken bij het verzamelen van de benodigde gegevens (farmacotherapeutische anamnese), bij het bespreken van de verbeteringen in de behandeling en bij het uitvoeren van het behandelplan [3]. Een beoogd gevolg is dat het zelfmanagement van de patiënt van zijn eigen geneesmiddelengebruik wordt bevorderd [4]. De betrokken arts is meestal de huisarts, maar kan ook een specialist ouderengeneeskunde, geriater en/of een andere medisch specialist zijn [5].

Medicatiebeoordeling en medicatiebewaking zijn twee afzonderlijke onderdelen binnen het geheel van de farmaceutische zorg. Het doel van medicatiebeoordeling is optimalisatie van de bestaande farmacotherapeutische behandeling van een patiënt om verergering van aandoeningen of complicaties door farmacotherapeutische behandelingen of door aandoeningen zelf te voorkomen alsmede door afstemming van de behandeling op de behoefte van de patiënt het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. Medicatiebeoordeling is een vorm van zorggerelateerde preventie. Medicatiebewaking is gericht op het behoud van werkzaamheid van een geïndiceerd farmaceutisch product in combinatie met andere farmaceutische producten of de patiëntkenmerken en op het beperken van de kans op schade en/of ongemak door gebruik van betreffende product(en). Medicatiebewaking is een vorm van geïndiceerde preventie [6]. Medicatiebewaking hangt in de regel samen met een terhandstelling van farmaceutische producten. Bij terhandstelling vindt medicatiebewaking plaats voorafgaand aan het gereed maken en het uitgeven van het product. Medicatiebewaking richt zich op het moment van het voorliggend voorschrift of de voorliggende zorgvraag terwijl medicatiebeoordeling gericht is om door een evaluatie van de farmacotherapie en de episoden als geheel in de afgelopen behandelperiode te komen tot een actueel behandelplan voor de toekomst.

Gedurende de behandeling kunnen farmacotherapiegerelateerde problemen optreden die niet met medicatiebewaking op te sporen zijn. Dit kunnen problemen zijn die geleidelijk ontstaan, zoals verminderde nierfunctie, een nieuw ontstane, onbehandelde aandoening, onderbehandeling, of behandelingen waarvoor de indicatie in de loop der tijd is komen te vervallen. Ook ontstaan problemen door veranderde omstandigheden van de patiënt, zoals opname in of ontslag uit een verzorgings-, verpleeg of ziekenhuis of door een verminderd vermogen tot zelfmanagement. Deze problemen kunnen enkel door tijd- , kennis- en contactintensieve consultatie zoals bij medicatiebeoordeling actief worden opgespoord en opgelost. Bovendien betreft het vaak problemen die alleen opgespoord kunnen worden door alle episodes, behandelingen en informatie van andere zorgverleners samen met de informatie van de patiënt in één geheel te analyseren. Tot slot kunnen behandelrichtlijnen in de tijd veranderen, wat evaluatie en aanpassing van het behandelplan van een patiënt noodzakelijk maakt [7].

Een medicatiebeoordeling kan aanleiding zijn andere farmaceutisch zorg te starten of andersom, andere farmaceutische zorg kan aanleiding geven een medicatiebeoordeling uit te voeren.

Zo kunnen de genoemde selectie criteria voor medicatiebeoordeling ook reden zijn om een herhaalservice (bijvoorbeeld synchronisatie) te starten of om de medicatie in een geïndividualiseerde distributievorm ter hand te stellen. Bij dergelijke patiënten is het zinvol om separaat van de intakeprocedure bij het starten van een herhaalservice of geïndividualiseerde distributievorm alsook separaat van de periodieke evaluatie van deze processen een medicatiebeoordeling uit te voeren wanneer hiervoor een medische of farmaceutische noodzaak bestaat [8].

Kengetallen medicatiebeoordeling

Over het aantal patiënten dat per apotheek in aanmerking komt voor een medicatiebeoordeling zijn geen gegevens bekend. Wel zijn enkele getallen bekend over het aantal oudere polyfarmaciepatiënten, een groep voor wie medicatiebeoordeling in ieder geval zinvol wordt geacht indien er tevens sprake is van één of meerdere risicofactoren (zie 2.1). Ongeveer één vijfde van de patiënten in de apotheek is 65 jaar of ouder terwijl 53% van de in totaal 96.900 verstrekkingen per apotheek per jaar naar patiënten van 65 jaar of ouder gaan. Daarnaast is bekend dat ongeveer 1 op de 10 patiënten 5 of meer geneesmiddelen gebruikt. Dit percentage
loopt op met de leeftijd: 20% van de 65 tot 69 jarigen, 25% van de 70 tot 74 jarigen en 35% van de 75 plussers gebruikt 5 of meer geneesmiddelen langdurig. In een gemiddelde apotheekpopulatie van 7.700 patiënten zijn ongeveer 500 patiënten van 65 jaar of ouder die 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken [9].

Effectiviteit medicatiebeoordeling

Medicatiebeoordeling heeft positieve effecten op proces uitkomstmaten zoals medicatiewijzigingen en intermediaire uitkomstmaten zoals farmacotherapiegerelateerde problemen (FTPs). Uit Nederlands praktijkonderzoek blijkt dat per medicatiebeoordeling
ongeveer 3 tot 4 FTPs worden gevonden.Bij patiënten met geneesmiddelen in een geïndividualiseerde distributievorm kan dit aantal zelfs oplopen tot 8. Overbehandeling, ontbreken van een duidelijke indicatie en onderbehandeling zijn de meest voorkomende
problemen. De belangrijkste interventies zijn dan ook het stoppen, starten of vervangen van een geneesmiddel.

Het PHARM-onderzoek levert aanwijzingen dat medicatiebeoordelingen een positief effect hebben op het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. In ander onderzoek werd een correlatie tussen de aanwezigheid van een FTP en de kwaliteit van leven alsook de gezondheidskosten gevonden. Op basis hiervan wordt aangenomen dat het verlagen van het aantal FTPs leidt tot een betere kwaliteit van leven en lagere gezondheidskosten [10]

Selecteren van de patiënt

De apotheker selecteert in overleg met de arts patiënten die in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling. Dit zijn patiënten met een mogelijk ongeschikte farmacotherapie, patiënten met een hoog risico op farmacotherapiegerelateerde problemen en patiënten met een verhoogd risico op farmacotherapiegerelateerde ziekenhuisopnames [11]. Deze patiënten kunnen actief worden opgespoord door apotheker en arts. Daarnaast kan een (zorg)vraag van de patiënt of een actief verzoek van de patiënt de aanleiding vormen tot het selecteren van deze patiënt.
Een medicatiebeoordeling is in ieder geval zinvol bij patiënten van 65 jaar of ouder, die vijf of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken [12] en tenminste één van de volgende risicofactoren hebben:

• wonend in verzorgings- of verpleeghuis;
• verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73m2) [13];
• verminderde cognitie (dementie ICPC 70 of aanwijzingen voor geheugen- en andere cognitieve stoornissen ICPC P20);
• verhoogd valrisico (≥1 maal gevallen in de afgelopen 12 maanden);
• signalen van verminderde therapietrouw [14].

De apotheker beschikt niet in alle gevallen over informatie over genoemde risicofactoren. Daarom selecteert de apotheker in eerste instantie patiënten van 65 jaar en ouder die ten minste vijf geneesmiddelen chronisch gebruiken. Vervolgens selecteert de apotheker samen met de arts uit deze patiënten de patiënten met tenminste één van de genoemde risicofactoren.

Tevens kan de apotheker, in overleg met de arts, besluiten dat een medicatiebeoordeling uitgevoerd moet worden bij patiënten die niet aan bovenstaande selectiecriteria voldoen maar waarvoor wel een medicatiebeoordeling gewenst is. Dit kan bijvoorbeeld bij patiënten die jonger zijn dan 65 jaar maar wel voldoen aan de overige genoemde criteria of bij patiënten die om een andere reden een verhoogd risico lopen op vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames.
De apotheker en arts nodigen samen de patiënt uit voor een medicatiebeoordeling. Bij deze uitnodiging wordt de patiënt geïnformeerd over zowel het doel als het proces en wordt tevens toestemming gevraagd voor het uitwisselen van patiëntinformatie t.b.v. een medicatiebeoordeling.

Het proces van de medicatiebeoordeling

Na selectie van de patiënt voert de apotheker samen met de arts periodiek de medicatiebeoordeling uit [15]. In alle stappen van het proces waar wordt gesproken van patiënt wordt patiënt en/of mantelzorger of verzorgende bedoeld. Iedere medicatiebeoordeling verloopt volgens een gestructureerd proces. Dit proces bestaat uit de volgende stappen [16]:

Voorbereiding: verzamelen gegevens

De apotheker verzamelt gegevens over de ter hand gestelde farmaceutische producten [17] door een overzicht te maken van alle farmaceutische producten en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van ten minste drie maanden. Daarbij betrekt de apotheker tevens informatie uit het patiëntendossier zoals bijzondere omstandigheden of kenmerken van de patiënt, eerder geleverde farmaceutische zorg, informatie over mogelijke allergieën en overgevoeligheden en waar mogelijk redenen van starten of stoppen van medicatie [18]. Daarnaast verzamelt de apotheker in de samenwerking met de arts gegevens over de medische voorgeschiedenis/episodes (inclusief contra-indicaties) en relevante laboratorium- en onderzoekswaarden.

1. Farmacotherapeutische anamnese

In een gestructureerd ‘face-to-face’ gesprek vraagt de apotheker de patiënt naar daadwerkelijk geneesmiddelgebruik, problemen rond gebruik, de effectiviteit van de farmacotherapeutische behandeling en eventuele bijwerkingen. Ook wordt het gebruik van zelfzorgmiddelen in kaart gebracht. Daarnaast vraagt de apotheker naar zorgen, verwachtingen en wensen van de patiënt rondom geneesmiddelgebruik [19]. Het gesprek kan in de apotheek plaatsvinden of bij de patiënt thuis [20].

2. Farmacotherapeutische analyse

Na de anamnese analyseert de apotheker de verzamelde gegevens, door middel van een gestructureerde methode waarbij potentiële farmacotherapiegerelateerde problemen worden geïdentificeerd [21].
De apotheker stelt op basis van patiëntkenmerken en –ervaringen alsook levensverwachting en wensen van de patiënt vast of een potentieel farmacotherapiegerelateerd probleem voor deze patiënt een daadwerkelijk probleem is. Ook stelt de apotheker in geval van meerdere problemen en aanbevelingen een prioritering van deze aanbevelingen op ter voorbereiding op het overleg met de arts. Daarnaast kan de apotheker tijdens de analyse vaststellen dat bepaalde gegevens ontbreken. In dat geval formuleert hij aanbevelingen om bijvoorbeeld onderzoek te laten doen naar ontbrekende laboratorium- en onderzoekswaarden. Ook kan hij de verificatie van de indicatie voor het gebruik van geneesmiddelen aanbevelen.

3. Opstellen behandelplan

De tijdens de analyse geconstateerde ontbrekende gegevens, farmacotherapiegerelateerde problemen en de daarbij horende aanbevelingen zijn onderwerp van overleg tussen apotheker en arts(en) [5]. Het overleg van de apotheker met de arts hierover vindt ‘face-to-face’ plaats [22]. De arts en de apotheker stellen een (farmacotherapeutisch) behandelplan op met behandeldoelen, te ondernemen acties en prioritering van deze acties [23]. Uitgangspunt hierbij zijn de wensen van de patiënt, patiëntkenmerken, ervaringen en levensverwachting. Afgesproken wordt welke problemen prioriteit hebben, wie de voorgestelde acties bespreekt met de patiënt, wie de acties evalueert en wanneer. De gesignaleerde problemen, het opgestelde behandelplan en de uitgevoerde (of uit te voeren) acties worden gedetailleerd en systematisch vastgelegd in het patiëntendossier.

4. Vaststellen behandelplan met de patiënt

Het opgestelde plan wordt door arts of apotheker met de patiënt besproken. Het doel hiervan is dat de patiënt de behandeldoelen en de interventies (of redenen om niet te interveniëren in de lopende behandeling) begrijpt om vervolgens samen met de patiënt tot een overeenstemming te komen over diens behandelplan. Voorlichting en praktische oplossingen worden gecombineerd met gedragsmatige interventies afgestemd op zorgen, verwachtingen en wensen van de patiënt. De tijdsperiode van iedere interventie wordt besproken en de wijzigingen worden op schrift aan de patiënt meegegeven. Het kan voorkomen dat extra overleg tussen apotheker en arts noodzakelijk is vanwege de uitkomst van het overleg met de patiënt. Het met de patiënt overeengekomen behandelplan wordt vastgelegd. Veranderingen ten opzichte van het door de apotheker en arts opgestelde plan en reden van afwijking van dat plan worden geregistreerd.

5. Follow-up

Wijzigingen in medicatie worden doorgevoerd en zo nodig gecommuniceerd met andere behandelaren. De afgesproken acties worden binnen drie maanden na het vaststellen van het behandelplan met de patiënt geëvalueerd. Apotheker en arts maken afspraken met elkaar en met de patiënt over wie tijdens de followup contact onderhoudt met de patiënt over de voorgestelde wijzigingen. Het zal regelmatig voorkomen dat het doorvoeren van alle veranderingen meer tijd kost dan 3 maanden en de evaluatie met de patiënt op een later tijdstip plaatsvindt [24].

Interne organisatie

Beleid taakdelegatie

In de apotheek is er door de apotheker een beleid voor taakdelegatie bij uitvoeren van medicatiebeoordelingen vastgesteld. Hierin staat welke onderdelen van de medicatiebeoordeling worden overgedragen aan een van de medewerkers binnen de eigen organisatie en welke door de apotheker zelf worden uitgevoerd. De apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en voor de kwaliteit van de geleverde zorg. De technische selectie van patiënten op basis van de in deze richtlijn geformuleerde criteria en de verzameling van gegevens ter voorbereiding op de farmacotherapeutische anamnese kan door een daarvoor opgeleide apothekersassistent of farmaceutisch consulent worden uitgevoerd. De farmacotherapeutische anamnese en de farmacotherapeutische analyse kan binnen het apotheekteam uitsluitend door een apotheker worden uitgevoerd [25], die de hiervoor benodigde competenties bezit (zie 4.1.2). Ook het opstellen van het behandelplan, het bespreken van dit plan met de arts en vervolgens met de patiënt wordt binnen het apotheekteam door de apotheker uitgevoerd. In de fase van de follow-up kan de controle op acties worden uitbesteed aan een daarvoor opgeleide apothekersassistent of farmaceutisch consulent.

Competenties apotheker

Sinds januari 2012 vormt het verwerven van specifieke competenties op het taakgebied“periodieke beoordeling van de farmacotherapie” een integraal onderdeel van de vervolgopleiding tot apotheker specialist. In deze vervolgopleiding is voor ieder taakgebied uitgewerkt op welke kenmerkende professionele activiteiten zal worden getoetst. Hiermee wordt toetsing op alle 7 competentiegebieden voor de openbaar apotheker specialist geborgd. De openbaar apotheker specialist die na januari 2012 deze vervolgopleiding met goed gevolg heeft afgerond is dus competent om medicatiebeoordeling uit te voeren. De apotheker die deze vervolgopleiding niet heeft gevolgd dient voor het uitvoeren van de medicatiebeoordeling over de vereiste competenties te beschikken. In overeenstemming met de in het opleidingsplan van de vervolgopleiding genoemde competentiegebieden, specifiek uitgewerkt voor medicatiebeoordeling betreft het de volgende competenties:

1. communicatie: contact met de patiënt;
2. samenwerking: samenwerking met de betrokken arts(en);
3. kennis en wetenschap: kennis over de Nederlandse farmacotherapie zoals verwoord in het Informatorium Medicamentorum en wetenschappelijke richtlijnen van KNMP en medische beroeps groepen;
4. farmaceutisch handelen: klinisch farmaceutisch denken, klinische besluitvaardigheid en het maken van een vertaalslag naar de individuele patiënt.

Daarnaast dient de apotheker de competenties die het uitvoeren van een medicatiebeoordeling vereist op pijl te houden door regelmatig medicatiebeoordelingen uit te voeren.

Externe organisatie

De apotheker kan de in deze richtlijn beschreven zorg niet alleen uitvoeren. De inhoud van deze richtlijn vereist samenwerking, vooral met huisartsen, maar ook met specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en andere medisch specialisten. Afspraken rondom deze samenwerking worden lokaal gemaakt en vastgelegd. Onderwerpen waarover afspraken gemaakt moeten worden betreffen regievoering over het medicatiebeoordelingsproces (procescoördinatie), het uitwisselen van patiëntengegevens, patiëntvoorlichting, taakverdeling en het afhandelen van de oplossingen van de tijdens medicatiebeoordeling gevonden farmacotherapie gerelateerde problemen (terugkoppeling aan de patiënt en follow-up). Ook worden afspraken gemaakt met apothekers werkzaam in het ziekenhuis over het uitwisselen van informatie rondom het behandelplan van de patiënt. Bij medicatieoverdracht van eerste naar tweede lijn, of andersom, wordt aangegeven wanneer een medicatiebeoordeling heeft plaatsgevonden, waarom, en wat daarin is afgesproken (en waarom). 

De KNMP-richtlijn ‘Medicatiebeoordeling’ is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO) van de KNMP. Het algemene doel van KNMP-richtlijnen is het verschaffen van duidelijkheid van welke zorg de patiënt van de apotheker mag verwachten, het verkleinen van praktijkvariatie en het verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorgverlening.

De richtlijn werd ontwikkeld door dr. WM Meijer en dr. BJG Daemen, apothekers. Hierbij is advies ingewonnen bij dr. HCJ Geers, drs. P Hoogland, dr. JG Hugtenburg, drs. B Klok, dr. HF Kwint , drs. CM Stuijt, drs. MHAM Vinks, apothekers. De richtlijn werd ontwikkeld volgens WSO-procedure ‘Ontwikkeling KNMPrichtlijnen voor de openbaar apotheker’. De richtlijn is onder auspiciën van de WSO besproken tijdens een klankbordbijeenkomst op 26-06-12 waaraan behalve leden van de kerngroep ‘MDR Polyfarmacie bij ouderen’ ook afgevaardigden van de diverse opleidingen en apotheekorganisaties hebben deelgenomen. Tijdens deze klankbordbijeenkomst hebben alle afgevaardigden hun visie t.a.v. deze richtlijn gegeven en is consensus bereikt over de inhoud en reikwijdte van deze richtlijn.

Voor het opstellen van deze richtlijn is de MDR Polyfarmacie bij ouderen gebruikt als primaire bron van wetenschappelijke informatie. Daarnaast is in pubmed gezocht naar recentere literatuur en naar wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen voor de apotheker. Hierbij is gezocht met de termen ‘drug utilization review’, ‘medication review’ en ‘medication management’ in combinatie met de termen ‘pharmacist’, ‘pharmacists’, ‘presciptions’, ‘effectiveness’, ‘primary care’, ’primary-care’, ‘aged’ en ‘aged, 80 and over’ in de periode januari 1992 t/m september 2012. Bovendien is het archief van het Pharmaceutisch Weekblad en de KNMP-site gescreed op informatie over medicatiebeoordeling, medicatiecheck en medicatiereview. Waar geen literatuur voorhanden is, is bij de ontwikkeling van de aanbevelingen uitgegaan van practice based experience. Bij het opstellen van de MDR Polyfarmacie zijn patiënten direct betrokken geweest door middel van een focusgroepbijeenkomst. Bij het opstellen van de KNMP-richtlijn zijn  geen patiënten direct betrokken.

De richtlijn is becommentarieerd door de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), Verenso (Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde en sociaal geriaters), het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Prof. Dr. JJ de Gier (Rijksuniversiteit Groningen) en Prof. Dr. A de Boer (Universiteit Utrecht) gaven hun commentaar op de richtlijn op persoonlijke titel. De Unie KBO is over de richtlijn op de hoogte gebracht. Vermelding als referent als persoon of organisatie betekent niet dat deze personen of organisaties deze richtlijn op alle onderdelen onderschrijven.

De richtlijn is per 28 november 2013 geautoriseerd door de autorisatiecommissie van de KNMP. Deze autorisatie is geldig voor de duur van 5 jaar. Na autorisatie ziet de WSO erop toe dat de richtlijn blijft voldoen aan de actuele stand van de wetenschap en de praktijk. Herziening (op onderdelen) vindt plaats zo vaak als nodig. Kennislacunes in deze richtlijn zullen in de vorm van onderzoeksvragen nader moeten worden benoemd en in een later stadium moeten worden onderzocht. Kennislacunes over dit onderwerp kunnen door gebruikers van deze richtlijn worden aangedragen op richtlijnen@knmp.nl. Voor kwaliteitsverbetering van Medicatiebeoordeling zal de richtlijn worden voorzien van meetinstrumenten. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd uit gelden van de KNMP. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.