KNMP-fondsen: wetenschappelijk onderzoek voor de apotheker in de praktijk

In dit proefschrift beschrijven we de farmacokinetiek van drie veelgebruikte antibiotica bij patiënten op de Intensive Care: ciprofloxacine, flucloxacilline en piperailline-tazobactam. We tonen aan dat de huidige doseringen vaak ontoereikend zijn. We presenteren praktische doseerschema’s op basis van de nierfunctie en de pathogeengevoeligheid. Vanwege de grote interindividuele variabiliteit in de farmacokinetiek kan therapeutic drug monitoring (TDM) van toegevoegde waarde zijn om het bereiken van de streefconcentratie te verhogen. In het geval van TDM van flucloxacilline tonen we de noodzaak aan voor het meten van ongebonden concentraties. Ons werk draagt bij aan een betere behandeling van infecties in de kritiek zieke populatie op de Intensive Care en vormt een fundament voor verdere optimalisatie.

Een antibioticum met goede dekking leidt tot een lagere kans op mortaliteit. Behandeling volgens de richtlijn (= antibioticaboekje/SWAB) geeft de beste antibiotische dekking, terwijl onderbehandeling een slechtere dekking geeft en overbehandeling geen betere dekking. Ruim 40% van de patiënten met een (bloedkweek) bewezen infectie presenteren zich met een normale lichaamstemperatuur (niet met koorts). Deze patiënten kregen minder vaak antibiotica toegediend, maar hadden een hoger risico op mortaliteit. De afwezigheid van koorts mag niet de reden zijn om antibiotica uit te stellen.

De Nederlandse ziekenhuispopulatie vergrijst. De zorg voor oudere patiënten is vaak complex. Elektronische beslissingsondersteuning kan de zorg voor oudere opgenomen patiënten ondersteunen. Uit ons onderzoek blijkt dat zorgverleners voorkeur hebben voor beslissingsondersteuning rondom ontslag (medicatieoverdacht), medicatiereview, valpreventie en delier. De werkprocessen voor vallen, delier en medicatiereview verschillen substantieel met de processen zoals beschreven in richtlijnen. Participerende experts gaven aan o.a. de STOPP/START criteria v2 als onderliggende kennis voor beslissingsondersteuning (medicatiereview) te gebruiken. De prevalentie van potentieel onjuiste medicatievoorschriften (over 4 jaar) onder opgenomen patiënten blijkt erg hoog in een grote dataset. Daarnaast vonden we een associatie tussen potentieel onjuiste medicatievoorschriften en valincidenten tijdens opname.  Uit onze scoping review naar gevalideerde beslissingsondersteuningen voor (een deel van) een medicatiereview blijkt dat de relevantie van de getoonde alerts/adviezen erg varieert (tussen de 5-85%). Uit onze systematische review naar de effectiviteit blijkt dat 72% van de interventies met een beslissingsondersteuning procesuitkomsten verbetert in de zorg voor opgenomen ouderen.

Bekijk het proefschrift

Dit promotieonderzoek laat zien dat 16% van de ziekenhuisheropnames wordt veroorzaakt door medicijngerelateerde schade. Van deze heropnames binnen 30 dagen na ontslag is 40% potentieel vermijdbaar. Belangrijke oorzaken voor deze heropnames waren voorschrijffouten, therapieontrouw en problemen met de overdracht van medicatiegegevens. Zo wordt 50% van de voorgeschreven medicijnen niet volledig naar de volgende zorgverleners gecommuniceerd. Ook bleek het lastig voor patiënten om medicijnwijzigingen van het ziekenhuis in te bedden in het dagelijks leven. Samenwerking tussen het ziekenhuis en de zorgverleners in de wijk is belangrijk voor continuïteit van zorg. Echter, een eenduidige implementatie van een transmuraal zorgprogramma in verschillende zorgsettingen, zoals een topklinisch en academische ziekenhuis, bleek lastig. Verschillen in lokale zorgprocessen en patiëntkenmerken kunnen dit mogelijk verklaren. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen hoe transmurale zorgprogramma’s het beste geïmplementeerd kunnen worden, om daarmee medicijngerelateerde schade na ontslag te reduceren.

Bekijk het proefschrift

Deze thesis richt zich op het efficiënter en doelmatig maken medicatiebeoordelingen in de openbare apotheek. In het bijzonder is er gekeken naar het stoppen van medicatie voor diabetes en hart- en vaatziekten. Er zijn twee selectie algoritmen ontwikkeld om de selectie voor medicatiebeoordelingen te verbeteren. Het eerste algoritme maakt onderscheid tussen medisch complexe en minder complexe patiënten. Het tweede, met behulp van machine learning ontwikkelde algoritme spoort diabetes patiënten met een hoog risico op hypoglykemie op. Daarnaast zijn de opvattingen, ideeën en ervaringen van patiënten over het verminderen van medicatie en hypoglykemie onderzocht en zijn de belemmerende en bevorderende factoren voor zorgverleners om medicatie te verminderen verkend. Op basis van deze onderzoeken is een nieuwe, op maat gemaakte vorm van medicatiebeoordelingen voor type 2 diabetes patiënten met een hoog risico op hypoglykemie ontwikkeld en getest in de praktijk. Deze interventie resulteerde in een duidelijke focus op het verbeteren van medicatie voor diabetes en hart- en vaatziekten en liet een toename zien in het stopzetten van de medicatie voor deze aandoeningen.

Met HemoBase® als uitgangspunt illustreerden we het gebruik van klinische gegevens in onderzoeken met MM-patiënten. We vonden dat toenemende leeftijd, geen behandeling, hypercalciëmie en een verminderde nierfunctie onafhankelijke risicofactoren waren voor een slechtere overall survival (OS), in tegenstelling tot comorbiditeit. Vervolgens werd de invloed van herstel van nierfunctie bestudeerd als een voorspeller van OS. In deze subgroep van MM-patiënten met een nierfunctie beneden 60 ml/min/1,73 m2 bereikte 68% een verbetering van de nierfunctie. Ondanks deze verbetering werd geen gelijktijdige verbetering gezien van de OS. Daarnaast hebben we geconstateerd dat na de introductie van bortezomib het aantal patiënten dat onafhankelijk werd van dialyse verdubbelde, voornamelijk in het eerste jaar na diagnose. Ook zagen we dat ondanks behandeling met bisfosfonaten het risico op fracturen bij MM-patiënten tussen 1996 en 2011 niet is afgenomen. In het laatste deel van het proefschrift vonden we een associatie tussen een tekort aan vitamine D en PN. Vervolgens hebben we gedurende 6 maanden patiënten gesuppleerd met hoge doses vitamine D volgens een doseringsschema. Twee derde van onze studiepopulatie had na de behandelperiode adequate spiegels. Ook werd aan het einde van de onderzoeksperiode een significante afname van de ernst van PN waargenomen.

Bekijk het proefschrift